Em que casos o plano de saúde deve reembolsar minhas despesas médicas?

Tudo depende do texto do contrato do seguro ou do plano e da ocasião em que você o assinou. Mas não adianta pedir nada que não conste no serviço que contratou.

Se você assinou o contrato com um plano de saúde após janeiro de 1999, os chamados planos novos, a Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9656/98) estabeleceu regras para que você possa pleitear junto a operadora o reembolso das despesas efetuadas por profissionais e em estabelecimentos não-conveniados.

A primeira regra determina que o reembolso se dará dentro dos limites do contrato ou seja, dentro da abrangência do plano contratado. Por exemplo, só poderá ser efetuado o reembolso de um atendimento cirúrgico se seu plano cobrir atendimento hospitalar. Da mesma forma, só haverá reembolso de uma consulta médica se o plano incluir atendimento ambulatorial.

O segundo requisito para que o atendimento seja reembolsado é que o você esteja em situação de urgência (casos de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou de emergência (casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis). Assim, não enquadrando-se os atendimentos eletivos ou programados.

No terceiro requisito, o atendimento não pode ser realizado dentro dos serviços oferecidos pela operadora. Ou seja, se você for atendido num hospital, clínica ou por um profissional credenciados pelo plano de saúde, não podem exigir reembolso.

O reembolso deve ser concluído pela operadora de plano de saúde em até 30 dias depois que você apresentar a documentação adequada sendo que o valor da restituição da quantia é calculada dentro da tabela de honorários médicos e hospitalares utilizada pela operadora. Isso deve ser informado antecipadamente pois, na maioria das vezes, os valores de reembolso são menores que os gastos no atendimento.

Porém, se o contrato foi assinado antes de janeiro de 1999, os chamados planos ou seguros antigos, valerão apenas as regras estabelecidas no próprio contrato para o reembolso de atendimento. Nunca é demais lembrar que, embora esses contratos não estejam submetidos diretamente a Lei dos Planos de Saúde, eles devem obedecer o Código de Defesa do Consumidor, que considera abusiva as cláusulas que promovem excessiva desvantagem para o consumidor, como por exemplo, cláusula contratual que impede o reembolso.

Independentemente de quando foi assinado, é muito importante que você tenha sempre em mãos uma cópia do contrato de plano de saúde. É um direito estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor e é um instrumento para verificar e garantir o cumprimento de condições para atendimento e reembolso.

Em caso de dúvidas e reclamações, procure a PRO TESTE e registre sua reclamação junto a Agência Nacional de Saúde-ANS (www.ans.gov.br) – 0800-7019656. Lembre ainda que todos os Tribunais de Justiça do País mantêm um juiz de plantão (24 horas por dia, sete dias por semana, mesmo no período de recesso da Justiça) para atender os casos de urgência, como o de um plano de saúde não autoriza uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar. Porém, você precisará de um advogado para levar o pedido ao juiz.