A Lei dos Planos de Saúde completou dez anos em 3 de Junho. Tendo em vista a relevância do tema e por serem os planos de saúde objeto de constante atenção pela PRO TESTE, elaboramos um balanço do que significou a lei no contexto do setor de saúde suplementar. Muitas foram as inovações trazidas e os avanços alcançados, após sua vigência. No entanto, muitos desafios ainda restam a ser superados.

Inovações:

A partir dessas inovações, o contexto da saúde suplementar, que antes era de contratos com cláusulas obscuras e vagas; fiscalização inexistente; atuação livre das operadoras; constantes exclusões de cobertura; freqüentes limitações referentes a internação hospitalar e em UTI, consultas, exames e procedimentos; exclusão de consumidores de forma unilateral; ausência de definição de parâmetros para a aplicação de reajustes; carências altas e de milhares de Ações Judiciais questionando exclusões de cobertura; reajustes; descredenciamento de prestadores de serviço; rescisão unilateral de contrato e limitação de internação, passou a contar com diversos avanços.

Os principais avanços trazidos pela lei foram: criação do Plano Referência, com cobertura ampla ambulatorial, hospitalar e obstetrícia; proibição de limites para internação hospitalar e em UTI, consultas, exames e procedimentos; limitação dos prazos de carência; obrigação do ressarcimento das operadoras ao SUS; proibição da rescisão unilateral de contrato individual ou familiar (com exceção fraude/falta de pagamento por mais de 60 dias); garantia do ex-funcionário (exceção do demitido por justa causa) e aposentado de manutenção da condição de beneficiário do plano coletivo por certo período; contratos mais transparentes; proibição de exclusão de cobertura; proibição de discriminação na entrada de consumidor; definição de parâmetros para a  aplicação de reajustes; limite para carências; cobertura obrigatória de materiais e medicamentos durante internação; cobertura de próteses e órteses, quando ligadas ao ato cirúrgico; proibição de recontagem de carência; recém-nascido sem  cumprimento de carências (planos com cobertura obstétrica); inscrição de filho adotivo, com aproveitamento de carências; garantia de permanência no plano coletivo (após aposentadoria/demissão imotivada).

No que diz respeito às ações judiciais, a mudança também foi substancial. A Justiça vem se pronunciando, em muitos casos, de modo favorável aos consumidores. Muitas questões foram pacificadas na Justiça, como a proibição do limite de dias de internação hospitalar (Súmula 302 do STJ) e exclusão de portadores de doenças graves, como Aids e Câncer.

Apesar da notável melhoria no setor, muitas ainda são as reclamações observadas. Como as negativas de coberturas de procedimentos (exames, procedimentos cirúrgicos); descredenciamento da rede oferecida; reajustes (em especial por faixa etária nos contratos antigos); dúvidas quanto a critério de reembolsos; remissão por morte do titular do plano. Além disso, ainda se observam muitas falhas na regulação:a remuneração por procedimentos e a conseqüente fragmentação do cuidado; o consumo indiscriminado de tecnologia (demanda direcionada pela oferta); o predomínio de aspectos curativos, sendo que a promoção e a prevenção são pouco ou nada contempladas; desfavorecimento do consumidor com consciência sanitária, disposto a alterar hábitos em função de sua saúde; medicalização exacerbada da vida: estímulo direto/indireto ao consumo indiscriminado de procedimentos, tecnologias e medicamentos; pressão constante para incorporação de tecnologia, obedecendo mais a critérios mercadológicos do que técnicos.

Portanto, muitos são os desafios ainda a serem vencidos.

Desafios:

É necessário criar critérios para concretizar esses desafios: aumentando a qualidade da assistência (acreditação de prestadores institucionais e de operadoras; de profissionais através de titulações, especializações, etc); incentivando a ações de promoção à saúde e prevenção de doenças; aperfeiçoando e resolvendo as  incompatibilidades da regulação à luz do CDC; criando índice próprio para o setor; regulando os planos coletivos; controlando os custos da assistência: protocolos para procedimentos de alto custo, novas tecnologias e procedimentos; preços mais compatíveis com a renda dos brasileiros; implementando a portabilidade de carência, que será um estimulo à concorrência, proporcionando a livre escolha do consumidor por outras operadoras, resultando na melhoria da qualidade dos serviços prestados com menores custos.

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