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Reembolso Errado
Esta reclamação é pública
RECLAMAÇÃO:
H. R.
Para: SulAmérica Saúde
Em 2018 fiz uma série de sessões de fisioterapia por lombalgia. Sempre tive reembolso mediante solicitação médica informando apenas o CID de lombalgia. As sessões custaram R$80 cada e o valor reembolsado sempre foi de R$51,18. Por algum motivo, o CID de lombalgia era apresentado nos relatórios de reembolso da empresa com descrição do serviço como PATOLOGIAS REUMATOLÓGICAS e sob código 25.05.000-1 (vide exemplo do documento de reembolso de número 31/63585544 do mês de Março/18). No mês de Maio/18 (reembolso de número 31/64208749) por algum motivo, o mesmo pedido médico com mesmo CID e mesmo tratamento foi lançado pela SulAmérica para reembolso sob Descrição de Serviço RECUP FUNC POS OPERAT OU P IMOBILIZ PAT e código 20.10.353-0, o que gerou valor de reembolso menor, mais especificamente de R$35,19 por sessão. Na época, fiz a reclamação junto à SulAmerica Saúde e o caso foi resolvido, corrigido e a diferença de valor me foi paga. Este ano, voltei a fazer sessões de fisioterapia, no mesmo valor de R$80 cada sessão e com mesmo CID de lombalgia, no entanto a Descrição do Serviço foi lançada como PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 1 SEGMEN e sob código 20.10.350-6 o que me gerou reembolso no valor de R$37,20 (vide reembolso de número 31/65420674 de Maio/19). Liguei no dia 15/09/19 para fazer a solicitação de revisão de valor (protocolo 00624620190913007631) e me foi retornado por email no dia 17/09 que o protocolo estava encerrado e o valor de reembolso correto. Solicito correção do valor do reembolso e da descrição que foi lançada, dado que o mesmo tratamento foi realizado no ano anterior com valor de reembolso maior. Solicito estorno de R$139,80 referente à diferença de valores.
Solução esperada
- Reembolso: R$ 139,80
Mensagens (1)
SulAmérica Saúde
Para: H. R.
Prezado(a) Sr(a).Helena Rocha Boa Tarde! Referente Reclamação Ouvidoria n° 20190605050049 Demanda: CPTBR00731622-48 Beneficiário HELENA PINATTI STANGE COSTA ROCHA Identificação 88888456255890024 Em resposta a reclamação enviada a esta Ouvidoria, registrada sob o número supracitado,ratificamos o contato telefônico realizado em 25/09/2019, em que prestamos os devidos esclarecimentos acerca da Discordância com o valor de Reembolso. Informamos que V.Sª. participa de um contrato cuja vigencia é posterior ao advento da Lei 9656/98, na modalidade Coletivo Empresarial PME. No mérito, esclarecemos que excepcionalmente por liberalidade, efetuamos o complemento no valor de R$ 169,20, através da mesma solicitação, sendo o pagamento previsto para o dia 30/09/2019. Ressaltamos que, o código 25050001 foi descontinuado, este código se englobava diversas patologia, porém, não constava valor de US na tabela desta CIA, por este motivo, o referido código foi descontinuado e adotamos a postura correta que é, efetuar o reembolso das sessões de fisioterapias no código específico enquadrado mediante patologia informada em relatório médico. Conforme nos falamos para as próximas solictações de reembolso para a realização das sessões de fisioterapias para o diagnóstico de Lombalgia, as sessões serão enquadradas no código 20103506, o complemento de reembolso efetuado nesta reclamação, não servirá de parametros para futuros atendimentos. Vale ressaltar que a prévia de reembolso tem caráter meramente informativo e tem como objetivo tão somente informar sobre os valores passíveis de reembolso com base no orçamento enviado pelo médico. Este documento não indica autorização para a realização do procedimento. O pagamento do reembolso estará vinculado à análise técnica dos relatórios e laudos apresentados assim como às condições gerais de seu plano na data da efetiva realização do procedimento, tais como: carencia, cobertura parcial temporária, inadimplencia, exclusões contratuais. Eram estes, portanto, os esclarecimentos que, respeitosamente, se queria prestar. A SulAmérica coloca-se à inteira disposição para prestar outros que entenda necessários. Cordialmente, Ouvidoria da Sul América Seguros, Previdencia, Investimentos e Capitalização ref:_00Di0fRst._5000Z1Ga6GG:ref