autorizacao de cirurgia bariatrica

Boa tarde me chamo Danielle Leitao possuo o plano de saude exato da sulamerica saude, minha filha Jhulia do Carmo Brasil com 16 anos é minha dependente precisa fazer uma cirurgia bariatrica de urgência, a mesma com grau de obesidade 3 esta pesando 122kg com o IMC 43 com muitos problemas de súde por conta do sobrepeso, esta com resistencia insulinica,sindrome metabolica e apneia obustrutva do sono. Passou por todos os especialistas necessarios, endocrino pediatra,nutricionista,cardiologista,psicilogo,pneumo e gastro tem todos os laudos necessários pra cirurgia e o plano nega a cirurgia por conta da idade da paciente, sendo que me informei na ANS e a mesma informa que o plano tem liberabilidade sim pra fazer a cirurgia pois de acordo com a resolução da CMFpacientes entre 16 e 18 anos sempre que houver indicação e consenso dois responsáveis e equipe multidisciplinar. além do mais aqui em Fortaleza não tem especialista que precisei para atendimento dela e paguei consultas particulares, passei mas de 6 meses pra resolver e quando chega a parte do convenio eles negam a cirurgia alengando idade quando na verdade sabemos que eles não querem pagar pelo procedimento. Sendo que se for somar os valos pagos pelo meu plano com dependente e nunca fiz uma cirurgia pelo plano ou seja da pra eles pagarem a cirurgia sim.Enquanto isso os problemas de sáude da minha filha se gravam e eles não resolvem isso.

Prezados, Boa tarde! Referente: Reclamação Ouvidoria nº 20200819035297 Segurado (a): JHULIA DO CARMO BRASIL Identificação: 88888466757970102 CPTBR 01015157-52 Em resposta a reclamação enviada a esta Ouvidoria, ratificamos contato telefônico realizado nesta data, 28/08/2020, acerca do procedimento de GASTROPLASTIA P/ OBESIDADE. A beneficiária participa de um Seguro de Saúde na modalidade Coletivo Empresarial, firmado entre a Estipulante “HUGO BOSS” e esta Operadora, com início de vigência em 01/09/2019, sendo, portanto, posterior ao advento da Lei nº 9656/98. Após análise, esclarecemos que não é possível prosseguir com a liberação, visto que o procedimento não preencher os critérios de inclusão da DUT (Diretriz de Utilização) 27 conforme anexo II da Resolução Normativa 428 da ANS, que prevê cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos. Conforme documentação disponibilizada para análise, beneficiária de 16 anos de idade, com diagnóstico de Obesidade grau III, com histórico de obesidade desde os 13 anos de idade, sem resposta ao tratamento conservador, apresentando comorbidade como resistência insulínica, apneia obstrutiva do sono. Apresenta os seguintes dados antropométricos em relatório: Altura 168 cm, Peso 122,4Kg e IMC=43,37, não encaminha a curva de peso dos últimos cinco anos, conforme pedido médico em anexo (DOC. PEDIDO MÉDICO) Desta forma, a beneficiária não se enquadra na faixa etária de 18 a 65 anos de idade, não preenchendo, portanto, os critérios de elegibilidade previstos na referida DUT, conforme abaixo: [X] Elucidamos, que a Beneficiária figura no produto 545 - EMPRESARIAL AMB HOSP C/ OBST ADAPTADO, regulamentado pela Lei 9656/98, em que os procedimentos de cobertura mínima obrigatória são aqueles elencados pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS em sua Resolução Normativa 428 bem como na Diretriz de Utilização. Diante dos esclarecimentos, não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, conforme critérios da DUT descritos no ROL da ANS vigente por apresentar idade inferior a 18 anos, ratificado pelo PARECER TÉCNICO Nº 12/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 (em anexo) Em tempo, informamos que realizamos tentativa de contato telefônico no número (85)99105-4002 com a Sra. Danielle no dia 28/08/2020 as 15h08, porém sem sucesso. Eram estes, portanto, os esclarecimentos que, respeitosamente, se queria prestar. A SulAmérica coloca-se à inteira disposição para prestar outros que V.Sª entenda necessário. Atenciosamente, OUVIDORIA – SUL AMÉRICA [s:sulamerica.my.salesforce.com/servlet/servlet.ImageServer?oid=00Di0000000fRstandesid=0183r00000c4PHN] ref:_00Di0fRst._5003r1L7Oay:ref