Negativa de cobertura de cirurgia no ombro direito

Estou necessitando realizar uma cirurgia de lesão labral do ombro direito. Há dois meses realizei o pedido para o convênio sulamerica através do meu médico. Primeiro, meu caso foi para junta médica, pois queriam ganhar tempo e conseguiram. Após reclamações na ouvidoria do convênio e também na ANS, uma espera de 20 dias e veio a resposta. Negativa de cobertura do procedimento sem base alguma e também sem explicação, pois como se explica o inexplicável? O próprio médico da Sulamerica fez cópia e cola do laudo de ressonância descrevendo uma das lesões e coloca na sua justificativa de negativa. Como assim? Descreve uma das lesões e diz que os procedimentos solicitados não condizem com a lesão! Que? Os médicos que julgaram meu caso, que por sinal são pagos pela sulamerica e muito certamente negaram o procedimento para sulamerica não ter que arcar com os custos. Fiz uma reclamação na ANS que não fez nada e até o momento não me deu uma resposta sobre o caso de abuso praticado pela operadora. Toda vez que eu ligo na Ans para saber o status eles dizem que meu caso está com um fiscal. Estou falando de dois meses, será que esse fiscal precisa de tanto tempo assim para pegar meus laudos, constatar a lesão e atestar que a sulamerica está praticando um ato de injustiça e não está querendo arcar com os custos dos procedimentos? Tenho a clara impressão que nesse país nada funciona e a sulamerica age impune e faz o que quer, e o que mais indigna é que eu pago convênio. Gostaria que quem lesse essa mensagem, divulgasse em suas redes sociais o que a sulamerica vem fazendo e eu autorizo essa divulgação. Já que quem tem que fazer alguma coisa, no caso a ans, não faz, tenho certeza que juntos iremos fazer. Tenho alguns amigos na mesma situação e com o mesmo convênio sulamerica, se juntos tomarmos uma atitude, caso você que está lendo precisar de cobertura, muito provavelmente não precisará passar pelo que eu estou passando. Vamos nos ajudar, conto com a ajuda de todos para divulgar em suas redes sociais. Segue descrição do médico da sulamerica: Discussão: Periciando de 36 anos do sexo masculino. Médico Assistente alega dor e limitação no ombro direito com limitação da força muscular, indicando tratamento cirúrgico para Instabilidade. Anexa laudo de RNM do ombro direito, onde o médico radiologista relata uma alteração da inserção do labrum na porção antero-superior sem nenhum outro sinal que indique instabilidade do ombro. Não foi identificado pelos documentos apresentados as alterações relatadas pelo médico assistente. Sendo a Opinião da Junta Médica desempatadora desfavorável a proposta de tratamento indicado pelo médico assistente. Como assim dr médico da sul América? Se o senhor não sabe identificar uma lesão em um laudo de ressonância magnética, segue abaixo um estudo científico para o senhor ler e aprender: Segue dados científicos: A Lesão Labral Superior Anterior Posterior (Slap) foi descrita em 1985 por um médico americano chamado Dr. James Andrews, mas foi difundida por outro médico americano Dr. Stephen J. Snyder, em 1990, quando explica que embora essa lesão fosse infrequente, ela era incapacitante para certas atividades e, propôs a primeira classificação para essa doença do Ombro. Do ponto de vista prático a lesão Slap é um destacamento da porção superior do labro, justamente aonde um dos tendões do Bíceps está conectado e, em qualquer situação na qual esse tendão é tracionado ele, consequentemente traciona o labro superiore como há uma lesão nesse local, há a dor no ombro. Portanto, a lesão Slap é uma das causas de dor no ombro e é mais comum de ocorrer em pessoas que realizam atividades esportivas. Na literatura as causas mais comuns de causarem essa lesão são : queda, trauma direto sobre o ombro, deslocar o ombro, pegar objetos pesados e movimentos repetidos de saque ou arremesso. Além disso, é muito comum ocorrer outros problemas no ombro juntamente com a lesão Slap, sendo as mais comuns: a lesão do Manguito Rotador e a instabilidade do ombro. O paciente com a lesão Slap dificilmente reclama de dor em repouso. Geralmente, o paciente realiza atividade esportiva e reclama de dor a certos movimentos, sendo o mais comum a posição de arremesso, ou ao levantar peso com os braços mais abertos, ao sacar uma bola no Voley, Tenis ou Squash. Nadadores reclamam de dor em dois momentos, ao retirar o braço da água para execução do impulso e no momento do impulso do braço dentro da água. Por outro lado tem pacientes que reclamam de dor mesmo ao esticar o braço, como por exemplo, quando está manipulando o mouse de seu computador. Ao examinar o paciente, existem testes clínicos específicos que nos ajudam a acreditar que o paciente tenha uma lesão Slap e a Ressonância Magnética pode ajudar a confirmar o diagnóstico. O tratamento da lesão Slap depende de diversos fatores: idade do paciente, atividades do paciente, nível esportivo que eventualmente esse paciente participe e expectativas do paciente. Contudo, é importante lembrar que sempre há espaço para a tentativa do tratamento não cirúrgico e, na eventualidade de seu insucesso indica-se o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é realizado por meio da artroscopia do ombro e grosseiramente, o que fazemos é prender o tecido do labro superior junto ao osso da glenóide. O pós-operatório é muito longo e deve ser respeitado pelo paciente para o sucesso do tratamento. A fisioterapia é muito importante e o retorno progressivo ao esporte deve ser acompanhado pelo médico. Fonte: https://www.tudosobreombro.com/doencas-do-ombro/lesao-labral-superior-anterior-posterior-slap1/ Gostaria de deixar claro, estou falando de uma das várias lesões apontadas no laudo de ressonância e também citada pelo próprio médico da Sulamerica. Será que a sulamerica está agindo correto? Será que não está querendo arcar com os custos? Será que esse médico que fez o laudo desfavorável (funcionário Sulamerica), fez o juramento quando se formou?

Prezado(a) Sr(a).Thiago Boa Tarde! Referente: Reclamação Ouvidoria n°20201203013529 Segurado(a):THIAGO MUNHOZ PEREIRA Identificação:88888009066180014 Em resposta a reclamação enviada a esta Ouvidoria, registrada sob o número supracitado,ratificamos as informações nesta data 14/12/2020,acerca da Negativa de Procedimento. Informamos que V.Sª. participa de um contrato cuja vigencia é posterior ao advento da Lei 9656/98, na modalidade Coletivo Empresarial. No mérito, esclarecemos que após análise técnica da sua solicitação, que foi submetida à Junta Médica de acordo com cobertura contratual e norma da ANS, não houve a validação do procedimento, uma vez que a decisão da Junta foi contrária à sua realização. BURSECTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO, TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO TRAT CIR, ACROMIOPLASTIA , LESAO LABRAL, LUXACAO GLENO UMERAL, RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA, TRAT CIR LUX REC ESC UM P VIA ART OU NAO , TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DO MANGUITO. Ressaltamos que a recusa está mantida. Salientamos que em caso de duvidas entrar em contato no telefone 0800 725 3374. Eram estes, portanto, os esclarecimentos que, respeitosamente, se queria prestar. A SulAmérica coloca-se à inteira disposição para mais esclarecimentos. Atenciosamente, OUVIDORIA - SUL AMÉRICA SEGURO ref:_00Di0fRst._5003r1Mhm2d:ref

Prezada Sulamerica. Boa tarde! Data: 30/11/2020 Hora: 15:08 E-mail NIP Nº 30304 GAMAF/DIFIS Assunto: Resposta à Reclamação Encaminhada à ANS DEMANDA Nº: 4878381 PROTOCOLO Nº: 7045468 OPERADORA: 006246 - SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE BENEFICIÁRIO: T.M.P. (Dados protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais [LGPD] – Lei nº 13.709/2018) NIP Nº: 90171/2020 DESCRIÇÃO DA DEMANDA Beneficiário, questiona a falta de atendimento para Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão, e nome do médico solicitante, Dra. Marcelo Abdala Curi. A solicitação foi feita à Operadora no dia 28/07/2020, para realização no município São Paulo, no prestador Hospital Alvorada. A operadora não apresenta resposta ao pedido. Protocolo: 47396915820200810021803 Data: 10/08/2020. TEMA Produto ou Plano >> Cobertura >> Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações prévias, franquia, co-participação e outros) RESPOSTA ÀS PERGUNTAS OBRIGATÓRIAS Data da solicitação do consumidor à Operadora: 10/08/2020 Houve impedimento para realização de algum procedimento ou falta de resposta da operadora ao consumidor? (S/N): Sim Descrição de dispositivo(em contrato, regulamento ou equivalente): Não informado. Resposta/alegação da operadora (especificar mecanismo de regulação utilizado) - (máximo 150 caracteres): A operadora não apresenta resposta. Estado (UF) onde o Consumidor precisou de atendimento: SP Município onde o Consumidor precisou de atendimento: SAO PAULO Foi solicitado o motivo da negativa por escrito:: Não se aplica Se sim, o documento foi fornecido em até 48h: Não se aplica Nº de protocolo junto à operadora:: 47396915820200810021803 Prezado(a) Senhor(a), Realizada a análise das informações e documentos apresentados, constatou-se que há indícios de infração à Lei 9.656/98 e à sua regulamentação, conforme demonstrado a seguir. Após análise, verificou-se que se trata de vínculo a contrato celebrado na vigência da Lei nº 9.656/1998, com segmentação ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, portanto, cujos procedimentos de cobertura mínima obrigatória são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS em sua Resolução Normativa – RN nº 428/2017, bem como, os adicionalmente previstos no contrato assinado entre as partes. Segundo a descrição da demanda, trata-se de limitação de cobertura para “Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão”. Em resposta à Notificação de Intermediação Preliminar – NIP, a operadora alega, em suma, que, devido à divergência clínica quanto à liberação dos procedimentos requisitados, submeteu o caso a Junta Médica, que teria concluído pelo indeferimento total do pedido. Anexa documentação referente à junta realizada. Findo o prazo da operadora para a adoção das medidas necessárias para a solução da demanda, foi informado que a questão não fora solucionada: "Beneficiário com base em que a operadora negou os procedimentos, pois relata que tem limitações no seu membro e tem laudos e exames que comprovem a lesão e está sentindo dor." Os procedimentos solicitados estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época da prescrição médica (RN nº 428/2017), sob a denominação de ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL; ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE; ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA; BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO; e TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO, e são de cobertura obrigatória para a segmentação assistencial contratada. Conforme disposto no artigo 2º, da RN nº 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso dos beneficiários aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas médicas previstas nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei nº 9.656/1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Nas situações de divergência médica ou odontológica, a ANS estabelece que as operadoras deverão garantir a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriormente mencionados. Sendo assim, caso não concordem com o procedimento/tratamento/material indicado pelo profissional assistente, as operadoras devem constituir junta médica ou odontológica para a resolução do impasse, nos termos do disposto na RN nº 424/2017. É de se destacar que o contrato ao qual o beneficiário aderiu prevê a necessidade de autorização prévia para o procedimento em análise (cláusulas 22.7; 23.1; e 23.1.1), bem como, a solução dos casos de divergência técnico-assistencial por meio de junta médica (cláusula 24). No caso em tela, a operadora optou por constituir junta para a resolução do impasse, no entanto, não comprovou ter observado todos os requisitos previstos na RN nº 424/2017, que é o dispositivo que atualmente estabelece critérios para a realização de junta médica ou odontológica. A operadora não apresentou documentação que demonstre o cumprimento integral do rito realizado no caso concreto, pois ao notificar o profissional assistente e o beneficiário não apresentou documento circunstanciado que contenha os motivos da divergência técnico-assistencial, conforme disposto no artigo 10,

Boa tarde! Ratifico que estão agindo de má fé e estão visando somente o lado monetário da situação e esquecendo que existe um ser humano, no caso eu, outra parte! Existe um ser humano que está limitado de seus movimentos básicos, afastado de suas atividades pelo tal motivo e o pior, sentido dor constante. Em suma, segue abaixo o parecer da ANS, onde demostra e comprova o que descrevi acima: [:www.ans.gov.brortalv4/images/_logo_3.gif] Data: 30/11/2020 Hora: 15:08 E-mail NIP Nº 30304 GAMAF/DIFIS Assunto: Resposta à Reclamação Encaminhada à ANS DEMANDA Nº: 4878381 PROTOCOLO Nº: 7045468 OPERADORA: 006246 - SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE BENEFICIÁRIO: T.M.P. (Dados protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais [LGPD] – Lei nº 13.709/2018) NIP Nº: 90171/2020 DESCRIÇaO DA DEMANDA Beneficiário, questiona a falta de atendimento para Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão, e nome do médico solicitante, Dra. Marcelo Abdala Curi. A solicitação foi feita à Operadora no dia 28/07/2020, para realização no município São Paulo, no prestador Hospital Alvorada. A operadora não apresenta resposta ao pedido. Protocolo: 47396915820200810021803 Data: 10/08/2020. TEMA Produto ou Plano Cobertura Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações prévias, franquia, co-participação e outros) RESPOSTA ÀS PERGUNTAS OBRIGATÓRIAS Data da solicitação do consumidor à Operadora: 10/08/2020 Houve impedimento para realização de algum procedimento ou falta de resposta da operadora ao consumidor? (S/N): Sim Descrição de dispositivo(em contrato, regulamento ou equivalente): Não informado. Resposta/alegação da operadora (especificar mecanismo de regulação utilizado) - (máximo 150 caracteres): A operadora não apresenta resposta. Estado (UF) onde o Consumidor precisou de atendimento: SP Município onde o Consumidor precisou de atendimento: SAO PAULO Foi solicitado o motivo da negativa por escrito:: Não se aplica Se sim, o documento foi fornecido em até 48h: Não se aplica Nº de protocolo junto à operadora:: 47396915820200810021803 Prezado(a) Senhor(a), Realizada a análise das informações e documentos apresentados, constatou-se que há indícios de infração à Lei 9.656/98 e à sua regulamentação, conforme demonstrado a seguir. Após análise, verificou-se que se trata de vínculo a contrato celebrado na vigência da Lei nº 9.656/1998, com segmentação ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, portanto, cujos procedimentos de cobertura mínima obrigatória são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS em sua Resolução Normativa – RN nº 428/2017, bem como, os adicionalmente previstos no contrato assinado entre as partes. Segundo a descrição da demanda, trata-se de limitação de cobertura para “Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão”. Em resposta à Notificação de Intermediação Preliminar – NIP, a operadora alega, em suma, que, devido à divergência clínica quanto à liberação dos procedimentos requisitados, submeteu o caso a Junta Médica, que teria concluído pelo indeferimento total do pedido. Anexa documentação referente à junta realizada. Findo o prazo da operadora para a adoção das medidas necessárias para a solução da demanda, foi informado que a questão não fora solucionada: "Beneficiário com base em que a operadora negou os procedimentos, pois relata que tem limitações no seu membro e tem laudos e exames que comprovem a lesão e está sentindo dor." Os procedimentos solicitados estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época da prescrição médica (RN nº 428/2017), sob a denominação de ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASaO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇaO DE FRATURAS, RESSECÇaO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇaO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇaO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSaO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL; ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇaO RECIDIVANTE; ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSaO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇaO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇaO MENISCA; BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO; e TRANSPOSIÇaO DE TENDaO - TRATAMENTO CIRÚRGICO, e são de cobertura obrigatória para a segmentação assistencial contratada. Conforme disposto no artigo 2º, da RN nº 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso dos beneficiários aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas médicas previstas nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei nº 9.656/1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Nas situações de divergência médica ou odontológica, a ANS estabelece que as operadoras deverão garantir a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriormente mencionados. Sendo assim, caso não concordem com o procedimentoatamento/material indicado pelo profissional assistente, as operadoras devem constituir junta médica ou odontológica para a resolução do impasse, nos termos do disposto na RN nº 424/2017. É de se destacar que o contrato ao qual o beneficiário aderiu prevê a necessidade de autorização prévia para o procedimento em análise (cláusulas 22.7; 23.1; e 23.1.1), bem como, a solução dos casos de divergência técnico-assistencial por meio de junta médica (cláusula 24). No caso em tela, a operadora optou por constituir junta para a resolução do impasse, no entanto, não comprovou ter observado todos os requisitos previstos na RN nº 424/2017, que é o dispositivo que atualmente estabelece critérios para a realização de junta médica ou odontológica. A operadora não apresentou documentação que demonstre o cumprimento integral do rito realizado no caso concreto, pois ao notificar o profissional assistente e o beneficiário não apresentou documento circunstanciado que contenha os motivos da divergência técnico-assistencial, conforme disposto no artigo 10, inciso II, da RN nº 424/2017. A mensagem enviada apenas informa que “baseado numa avaliação não presencial e nos laudos médicos e nenhum laudo de exames complementares encaminhados do paciente T. M. P. (Dados protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais [LGPD] – Lei nº 13.709/2018) não é condizente com a solicitação dos seguintes procedimentos” (Doc. SEI nº 4618004 e nº 4618008). A operadora deveria apresentar o motivo da divergência, informando ao profissional assistente e ao beneficiário porque ela é contrária à realização. Ainda que o conceito de “divergência técnico-assistencial” não seja definido pela norma, a divergência é seu objeto e dentre outros critérios, a sua presença na notificação é essencial para que se considere cumprida a regra referente ao uso do mecanismo de regulação. Cabe pontuar que o motivo da divergência, se exposto de forma clara e embasada pela auditoria pode diminuir a resistência do médico assistente no sentido de escolher um profissional para desempate ou mesmo fazer com que ele reveja a sua conduta e reavalie a indicação do procedimento. Nesse sentido, não há como concluir, nessa etapa de análise prévia do caso, sobre a regularidade ou não da conduta da operadora, dada a ausência das comprovações anteriormente mencionadas. Portanto, a junta realizada no presente caso não pode ser considerada válida e, tampouco, pode ser entendida como devida a negativa de cobertura do procedimento reclamado. A RN nº 388/2015, determina, em seus artigos 11 e 16, que a operadora deve demonstrar, de forma inequívoca, a solução da demanda ou a sua não procedência, sob pena de ser classificada como não resolvida. Assim, diante da não resolução do conflito e tendo em vista que a análise neste âmbito é preliminar e nela, tanto a apresentação de provas por parte do usuário quanto a possibilidade de diligências adicionais para a operadora e para o prestador são limitadas, a presente demanda será encaminhada ao núcleo da ANS correspondente, conforme estabelecido no artigo 16, da RN nº 388/2015. Há indícios de infração por deixar de garantir cobertura exigida em Lei. Desse modo, a demanda será classificada como Não Resolvida e encaminhada para o Núcleo da ANS, ocasião em que poderá ser aberto processo administrativo sancionador, conforme disposto na Resolução Normativa nº 388/2015. Sent from my iPhone On Dec 14, 2020, at 1:50 PM, SAS Ouvidoria

Boa tarde! Ratifico que estão agindo de má fé e estão visando somente o lado monetário da situação e esquecendo que existe um ser humano, no caso eu, outra parte! Existe um ser humano que está limitado de seus movimentos básicos, afastado de suas atividades pelo tal motivo e o pior, sentido dor constante. Em suma, segue abaixo o parecer da ANS, onde demostra e comprova o que descrevi acima: [:www.ans.gov.brortalv4/images/_logo_3.gif] Data: 30/11/2020 Hora: 15:08 E-mail NIP Nº 30304 GAMAF/DIFIS Assunto: Resposta à Reclamação Encaminhada à ANS DEMANDA Nº: 4878381 PROTOCOLO Nº: 7045468 OPERADORA: 006246 - SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE BENEFICIÁRIO: T.M.P. (Dados protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais [LGPD] – Lei nº 13.709/2018) NIP Nº: 90171/2020 DESCRIÇaO DA DEMANDA Beneficiário, questiona a falta de atendimento para Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão, e nome do médico solicitante, Dra. Marcelo Abdala Curi. A solicitação foi feita à Operadora no dia 28/07/2020, para realização no município São Paulo, no prestador Hospital Alvorada. A operadora não apresenta resposta ao pedido. Protocolo: 47396915820200810021803 Data: 10/08/2020. TEMA Produto ou Plano Cobertura Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações prévias, franquia, co-participação e outros) RESPOSTA ÀS PERGUNTAS OBRIGATÓRIAS Data da solicitação do consumidor à Operadora: 10/08/2020 Houve impedimento para realização de algum procedimento ou falta de resposta da operadora ao consumidor? (S/N): Sim Descrição de dispositivo(em contrato, regulamento ou equivalente): Não informado. Resposta/alegação da operadora (especificar mecanismo de regulação utilizado) - (máximo 150 caracteres): A operadora não apresenta resposta. Estado (UF) onde o Consumidor precisou de atendimento: SP Município onde o Consumidor precisou de atendimento: SAO PAULO Foi solicitado o motivo da negativa por escrito:: Não se aplica Se sim, o documento foi fornecido em até 48h: Não se aplica Nº de protocolo junto à operadora:: 47396915820200810021803 Prezado(a) Senhor(a), Realizada a análise das informações e documentos apresentados, constatou-se que há indícios de infração à Lei 9.656/98 e à sua regulamentação, conforme demonstrado a seguir. Após análise, verificou-se que se trata de vínculo a contrato celebrado na vigência da Lei nº 9.656/1998, com segmentação ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, portanto, cujos procedimentos de cobertura mínima obrigatória são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS em sua Resolução Normativa – RN nº 428/2017, bem como, os adicionalmente previstos no contrato assinado entre as partes. Segundo a descrição da demanda, trata-se de limitação de cobertura para “Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão”. Em resposta à Notificação de Intermediação Preliminar – NIP, a operadora alega, em suma, que, devido à divergência clínica quanto à liberação dos procedimentos requisitados, submeteu o caso a Junta Médica, que teria concluído pelo indeferimento total do pedido. Anexa documentação referente à junta realizada. Findo o prazo da operadora para a adoção das medidas necessárias para a solução da demanda, foi informado que a questão não fora solucionada: "Beneficiário com base em que a operadora negou os procedimentos, pois relata que tem limitações no seu membro e tem laudos e exames que comprovem a lesão e está sentindo dor." Os procedimentos solicitados estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época da prescrição médica (RN nº 428/2017), sob a denominação de ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASaO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇaO DE FRATURAS, RESSECÇaO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇaO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇaO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSaO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL; ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇaO RECIDIVANTE; ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSaO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇaO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇaO MENISCA; BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO; e TRANSPOSIÇaO DE TENDaO - TRATAMENTO CIRÚRGICO, e são de cobertura obrigatória para a segmentação assistencial contratada. Conforme disposto no artigo 2º, da RN nº 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso dos beneficiários aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas médicas previstas nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei nº 9.656/1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Nas situações de divergência médica ou odontológica, a ANS estabelece que as operadoras deverão garantir a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriormente mencionados. Sendo assim, caso não concordem com o procedimentoatamento/material indicado pelo profissional assistente, as operadoras devem constituir junta médica ou odontológica para a resolução do impasse, nos termos do disposto na RN nº 424/2017. É de se destacar que o contrato ao qual o beneficiário aderiu prevê a necessidade de autorização prévia para o procedimento em análise (cláusulas 22.7; 23.1; e 23.1.1), bem como, a solução dos casos de divergência técnico-assistencial por meio de junta médica (cláusula 24). No caso em tela, a operadora optou por constituir junta para a resolução do impasse, no entanto, não comprovou ter observado todos os requisitos previstos na RN nº 424/2017, que é o dispositivo que atualmente estabelece critér