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Saiba o que fazer em caso de negativa de atendimento pelo plano de saúde

17 dezembro 2015
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17 dezembro 2015

Em casos de urgência e emergência não pode haver recusa de atendimento. Veja dicas e informações para evitar contratempos e tenha suporte da PROTESTE para defender seus direitos.

Você paga o Plano de Saúde e na hora que precisa tem o atendimento negado, e se sente desamparado no momento em que está mais vulnerável. Numa situação desta, é preciso fazer contato de imediato com a operadora para exigir solução. Em casos de urgência e emergência não pode haver negativa de atendimento. 


Todos os Tribunais de Justiça do país mantêm um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo no período de recesso da Justiça) para atender os casos de urgência, como o de um plano de saúde que não autoriza uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar. 



PROTESTE ajuda a solucionar problemas com o plano 


Mesmo nas situações em que não há urgência, há a possibilidade de recorrer à Justiça, à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aos órgãos de defesa do consumidor, como a PROTESTE. 


Se você está com algum problema com o seu plano de saúde, ou tem dúvida sobre o percentual de reajuste aplicado ao seu contrato, entre em contato conosco para orientação (não associados) ou intervenção do caso (associados). Os telefones são: (21) 3906-3900 (de celulares), ou 0800 201 3900 (de telefones fixos). O atendimento funciona de segunda à sexta, de 9h às 18h. 



Negativa deve ser registrada por escrito 


A operadora que se negar a cobrir determinado procedimento deverá fazer essa comunicação por escrito, sempre que o beneficiário do plano solicitar. A negativa deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A operadora que não fornecer a negativa por escrito pode ser multada pela ANS em R$ 30 mil


Em 2013, o item cobertura foi o tema que mais gerou demandas por parte dos beneficiários, segundo a ANS. Esse assunto foi responsável por mais de 70% das demandas recebidas pela agência. 

Cobertura de procedimentos pode ser consultada 


Em caso de dúvidas sobre o que realmente o plano de saúde deve ou não cobrir, você pode consultar o Rol de Procedimentos, onde constam todos os procedimentos que um plano de saúde deve cobrir.  


Atualmente o Rol inclui mais de 3.195 procedimentos e a partir de janeiro próximo serão mais 21 novos procedimentos, ampliando a lista para 3.216. Consulte a lista de procedimentos que o plano de saúde deve cobrir. 


É preciso ter muita atenção com a modalidade do plano de saúde ou quando for contratar, pois cada tipo de plano inclui coberturas distintas. Os planos da modalidade ambulatorial só cobrem os atendimentos e exames realizados em ambulatórios ou consultórios. 


Já os planos da modalidade hospitalar cobrem apenas os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e a remoção do paciente para outra unidade. Apenas os planos na modalidade referência cobrem ambos os atendimentos (ambulatorial e hospitalar).


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