Negativa de cobertura de cirurgia no ombro

Estou necessitando realizar uma cirurgia de lesão labral do ombro direito. Há dois meses realizei o pedido para o convênio sulamerica através do meu médico. Primeiro, meu caso foi para junta médica, pois queriam ganhar tempo e conseguiram. Após reclamações na ouvidoria do convênio e também na ANS, uma espera de 20 dias e veio a resposta. Negativa de cobertura do procedimento sem base alguma e também sem explicação, pois como se explica o inexplicável? O próprio médico da Sulamerica fez cópia e cola do laudo de ressonância descrevendo uma das lesões e coloca na sua justificativa de negativa. Como assim? Descreve uma das lesões e diz que os procedimentos solicitados não condizem com a lesão! Que? Os médicos que julgaram meu caso, que por sinal são pagos pela sulamerica e muito certamente negaram o procedimento para sulamerica não ter que arcar com os custos. Fiz uma reclamação na ANS que não fez nada e até o momento não me deu uma resposta sobre o caso de abuso praticado pela operadora. Toda vez que eu ligo na Ans para saber o status eles dizem que meu caso está com um fiscal. Estou falando de dois meses, será que esse fiscal precisa de tanto tempo assim para pegar meus laudos, constatar a lesão e atestar que a sulamerica está praticando um ato de injustiça e não está querendo arcar com os custos dos procedimentos? Tenho a clara impressão que nesse país nada funciona e a sulamerica age impune e faz o que quer, e o que mais indigna é que eu pago convênio. Gostaria que quem lesse essa mensagem, divulgasse em suas redes sociais o que a sulamerica vem fazendo e eu autorizo essa divulgação. Já que quem tem que fazer alguma coisa, no caso a ans, não faz, tenho certeza que juntos iremos fazer. Tenho alguns amigos na mesma situação e com o mesmo convênio sulamerica, se juntos tomarmos uma atitude, caso você que está lendo precisar de cobertura, muito provavelmente não precisará passar pelo que eu estou passando. Vamos nos ajudar, conto com a ajuda de todos para divulgar em suas redes sociais. Segue descrição do médico da sulamerica: Discussão: Periciando de 36 anos do sexo masculino. Médico Assistente alega dor e limitação no ombro direito com limitação da força muscular, indicando tratamento cirúrgico para Instabilidade. Anexa laudo de RNM do ombro direito, onde o médico radiologista relata uma alteração da inserção do labrum na porção antero-superior sem nenhum outro sinal que indique instabilidade do ombro. Não foi identificado pelos documentos apresentados as alterações relatadas pelo médico assistente. Sendo a Opinião da Junta Médica desempatadora desfavorável a proposta de tratamento indicado pelo médico assistente. Como assim dr médico da sul América? Se o senhor não sabe identificar uma lesão em um laudo de ressonância magnética, segue abaixo um estudo científico para o senhor ler e aprender: Segue dados científicos: A Lesão Labral Superior Anterior Posterior (Slap) foi descrita em 1985 por um médico americano chamado Dr. James Andrews, mas foi difundida por outro médico americano Dr. Stephen J. Snyder, em 1990, quando explica que embora essa lesão fosse infrequente, ela era incapacitante para certas atividades e, propôs a primeira classificação para essa doença do Ombro. Do ponto de vista prático a lesão Slap é um destacamento da porção superior do labro, justamente aonde um dos tendões do Bíceps está conectado e, em qualquer situação na qual esse tendão é tracionado ele, consequentemente traciona o labro superiore como há uma lesão nesse local, há a dor no ombro. Portanto, a lesão Slap é uma das causas de dor no ombro e é mais comum de ocorrer em pessoas que realizam atividades esportivas. Na literatura as causas mais comuns de causarem essa lesão são : queda, trauma direto sobre o ombro, deslocar o ombro, pegar objetos pesados e movimentos repetidos de saque ou arremesso. Além disso, é muito comum ocorrer outros problemas no ombro juntamente com a lesão Slap, sendo as mais comuns: a lesão do Manguito Rotador e a instabilidade do ombro. O paciente com a lesão Slap dificilmente reclama de dor em repouso. Geralmente, o paciente realiza atividade esportiva e reclama de dor a certos movimentos, sendo o mais comum a posição de arremesso, ou ao levantar peso com os braços mais abertos, ao sacar uma bola no Voley, Tenis ou Squash. Nadadores reclamam de dor em dois momentos, ao retirar o braço da água para execução do impulso e no momento do impulso do braço dentro da água. Por outro lado tem pacientes que reclamam de dor mesmo ao esticar o braço, como por exemplo, quando está manipulando o mouse de seu computador. Ao examinar o paciente, existem testes clínicos específicos que nos ajudam a acreditar que o paciente tenha uma lesão Slap e a Ressonância Magnética pode ajudar a confirmar o diagnóstico. O tratamento da lesão Slap depende de diversos fatores: idade do paciente, atividades do paciente, nível esportivo que eventualmente esse paciente participe e expectativas do paciente. Contudo, é importante lembrar que sempre há espaço para a tentativa do tratamento não cirúrgico e, na eventualidade de seu insucesso indica-se o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é realizado por meio da artroscopia do ombro e grosseiramente, o que fazemos é prender o tecido do labro superior junto ao osso da glenóide. O pós-operatório é muito longo e deve ser respeitado pelo paciente para o sucesso do tratamento. A fisioterapia é muito importante e o retorno progressivo ao esporte deve ser acompanhado pelo médico. Fonte: https://www.tudosobreombro.com/doencas-do-ombro/lesao-labral-superior-anterior-posterior-slap1/ Gostaria de deixar claro, estou falando de uma das várias lesões apontadas no laudo de ressonância e também citada pelo próprio médico da Sulamerica. Será que a sulamerica está agindo correto? Será que não está querendo arcar com os custos? Será que esse médico que fez o laudo desfavorável (funcionário Sulamerica), fez o juramento quando se formou?

Prezado Thiago, Em complemento ao e-mail encaminhado em 19/08/2020, segue esclarecimentos ratificado nesta data 30/10/20: Com relação à reclamação registrada junto a Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS, acerca da negativa de procedimento no mérito informamos que recepcionamos solicitação de procedimentos cirúrgicos via portal web prestador em caráter eletivo na data de 28/07/2020. Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para: BURSECTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO, TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO TRAT CIR, ACROMIOPLASTIA , LESAO LABRAL, LUXACAO GLENO UMERAL, RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA, TRAT CIR LUX REC ESC UM P VIA ART OU NAO , TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DO MANGUITO. Após análise técnica da sua solicitação, que foi submetida à Junta Médica de acordo com cobertura contratual e norma da ANS, não houve a validação do procedimento, uma vez que a decisão da Junta foi contrária à sua realização. Por fim, de eventual dúvida ou dificuldade com relação a este assunto, orientamos que estabeleça contato com esta Operadora através da Central Ouvidoria por meio do telefone 0800 725 3374, que funciona de segunda à sexta das 08:30 às 17:30, mencionando o número do protocolo 00624620200812031691. Solicitamos por gentileza que NÃO RESPONDA este e-mail, e em caso de dúvidas nos contate no telefone fornecido acima. NÃO RESPONDER ESTE E-MAIL. Atenciosamente, Ouvidoria - Sul América ref:_00Di0fRst._5003r1MAp6W:ref