JUNTA MÉDICA DISCORDA DE LAUDO MÉDICO.

Foi solicitado ao convenio sulamerica uma autorização de substituição de protese, descrita por um laudo médico, no qual ao formular o pedido, o médico ressalta que ocorreu uma inversão de protése mámaria , com contratura capsular e lobulações no implante da mama esquerda, causando bastante dor na paciente, a protese está invertida, causando além de dores, deformidade na mama.Sendo o procedimento coberto pela referida empresa. O convenio discordou do pedido médico, dizendo que os exames são divergentes, sem ao menos analisar o paciente. Foi aberto um protocolo solicitando uma junta médica presencial e uma perícia fisica para alegar os fatos descritos. Estou no aguardo de uma resposta e o convênio tenta negar a possivel cirurgia! gostaria de um retorno como proceder! Obrigada

Prezados, Bom dia! Referente: Reclamação Ouvidoria 11361694                   Segurad(o):      FERNANDA TORRES DE C HERRERA                   Identificação: 30802-00016307 0  011 Em resposta a reclamação enviada a esta Ouvidoria e registrada sob o número supracitado, acerca da solicitação para validação do procedimento "30602327 - TUSS - SUBSTITUICAO DE PROTESE". Em atenção ao questionamento encaminhado, esclarecemos que, após análise, verificamos que houve divergencia quanto a solicitação do procedimento e documentos apresentados. Desta forma, a solicitação foi encaminhada para Junta Médica, em total consonância com a Resolução Consu n° 08/98, vejamos:   'Art. 4° - As Operadoras de planos ou seguros privados de assistencia à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender as seguintes exigencias: (...) V - garantir, no caso de situações de divergencias médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da Operadora (perito), e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Operadora.'(g.n.) Por essa razão, considerando os mecanismos de regulação garantidos por essa Operadora, foi constituída Junta Médica para avaliação do caso em questão, onde a segurada foi devidamente comunicada  e está em andamento no presente momento. Assim, informamos que a solicitação inicial de validação foi recepcionada nesta Operadora em 23/02/2018 e encontra-se dentro do prazo regulatório de análise, conforme estabelecido pela ANS - Agencia Nacional de Saúde, conforme artigo 03 da Resolução Normativa 259, que preve até 21 (vinte e um) dias úteis em caso de internação eletiva. No mais, aclaramos que    há  uma  reclamação  do  mesmo  assunto registrada  junto  a  Agencia    Nacional  de Saúde Suplementar (ANS), nesse caso poderá considerar o parecer que será informado pela  agencia  reguladora. Eram  estes,  portanto,  os esclarecimentos que, respeitosamente, se queria prestar. A  SulAmérica  coloca-se à inteira disposição para prestar outros que entenda necessários. Atenciosamente,   OUVIDORIA - SULAMÉRICA       ---------- Mensagem encaminhada ---------- [URL da imagem inline: www.proteste.org.br/~/media/aa08e4bbc7b641bca16054c1d9173084.png] [URL da imagem inline: www.proteste.org.br/~/media/aa08e4bbc7b641bca16054c1d9173084.png]     -- Atenciosamente, OUVIDORIA - SUL AMÉRICA SEGUROS www.sulamerica.com.brlfacebook.com/SulAmerica Praticar Ouvidoria é ouvir, agir e refletir sobre o que se ouviu para responder, satisfazer e aprimorar a missão institucional. Informamos que a SulAmérica disponibiliza através do Aplicativo para Smartphone e no Site acesso aos segurados,que possuem o seguro saúde, consultar Status de Reembolso solicitado, prévia de reembolso, pesquisa de rede referenciada, Status de autorização prévia entre outras facilidades. Caso queira, acesse os links a seguir e saiba mais sobre o Novo Aplicativo SulAmérica Saúde s:www.youtube.com/watch?v=zsxEI1kzzWg - s:/ortal.sulamericaseguros.com.br/atendimento-saude/ Esta mensagem, incluindo seus anexos, e de uso exclusivo do destinatário e pode conter informações confidenciais e/ou privilegiadas cuja divulgação e restrita. Caso voce não seja o destinatário, qualquer uso, copia, alteração, divulgação, veiculação, reprodução ou distribuição desta mensagem e seus anexos, no todo ou parte, e estritamente proibida. Neste caso, por favor notifique o remetente imediatamente respondendo este email e exclua esta mensagem. 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