Não recebi reembolso de anestesista

Olá, tive o reembolso do anestesista negado pela Unimed Rio em meu parto normal. Já entrei em contato com o plano, mas eles dizem que tenho que ver o meu contrato que é por adesão através do SEPE/RJ. Pedi o contrato mas não consigo compreender se teria direito ou não. Não tem uma clausula específica para reembolso de anestesia, mas fala sobre reembolso em atendimento médico. Eles dizem que a necessidade do profissional tem que ser solicitada por medico assistente cooperado. Se a obstetra que me atendeu no parto não era cooperada, a solicitação dela de anestesista me impede de solicitar o reembolso? Envio em anexo as partes do contrato que mencionam reembolso e atendimento por anestesista. Desde já agradeço! Grata Daniela

Prezados, bom dia! A beneficiária pertence a um plano coletivo por adesão, rede assistencial DELTA, regulamentado, registrado na ANS mediante o n° 705.692/99-3, com adesão na Unimed-Rio, no dia 10/12/2009, com matricula sob o n° 0370000006147421, ativo e sem intercorrencias. No que diz respeito a reclamação de 'Não recebi reembolso de anestesista Unimed Rio'. Cumpre esclarecer que o contrato firmado junto à Unimed-Rio não preve cobertura para livre escolha de prestadores ou reembolso de atendimentos realizados fora da rede credenciada: [cid:[email protected]] Por sua vez, estabelece a Lei 9.656/98 que o reembolso aos atendimentos realizados em caráter particular por beneficiários de produtos sem acesso à livre escolha de prestador: 'em casos de urgencia ou emergencia, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras', que não é o caso desta beneficiária. Ressalta-se que o indeferimento de reembolso se deu em atenção ao item 38 do Entendimento DIFIS n° 08/2017: 'IV.3. Reembolso de procedimento, de cobertura obrigatória, em contratos que não preveem livre escolha (...) 38. Ressalte-se que neste tipo de contrato, caso o beneficiário opte por livre escolha de uma equipe médica, não haverá obrigação de reembolso por parte da operadora, inclusive em relação aos honorários do médico anestesista ou instrumentador, exceto nos casos em que ficar comprovada a solicitação destes profissionais pelo beneficiário à operadora e esta não os tenha disponibilizado. (...)' Desta forma, temos que os atendimentos de consultas médicas, procedimentos de diagnóstico e terapia e hospitalares estão condicionados a serem realizados por médicos cooperados ao Sistema Unimed ou na rede credenciada da Operadora, exceto quando na mesma não houver rede disponível para o atendimento, observando os termos do contrato firmado entre partes e legislação em vigor. A beneficiária, por sua livre escolha, conforme termo de ciencia anexado ao pedido de internação, decidiu em realizar o procedimento cirúrgico de forma particular, com equipe médica por ela escolhida: [cid:[email protected]] Conclui-se, que a Unimed-Rio não violou qualquer preceito legal, quiçá mandamentos positivados em leis ou resoluções normativas, podendo-se dizer que atuou de maneira legítima e respaldada nas obrigações/deveres contratuais e legais cogentes. Atenciosamente, Priscilla Marques Núcleo de Mediação e ConciliaçãoJurídico Regulatório Área de Regulação [mudança de endereço] Caso tenha recebido essa mensagem fora do expediente, não é necessária ação imediata. Destine seu tempo livre ao seu lazer e às pessoas que voce ama. Em situações de urgencia, haverá solicitação expressa. Somos a 8ª melhor empresa do Rio para trabalhar. Respeito ao colaborador é um valor para nós, inclusive na gestão dos e-mails corporativos. 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