Unimed Rio se nega a pagar reembolso de anestesista, integral, dentro do prazo

Prezados Senhores da Proteste. Sou associado da Unimed Rio – Delta 2. Solicitei um reembolso, no dia 03/10/2023, protocolo nº 39332120231003000050, no valor de R$ 1.800,00, referente ao pagamento do anestesista, que participou da cirurgia que fiz no dia 29/09/2023. Para minha surpresa verifiquei que o valor a me ser reembolsado pela Unimed Rio será apenas de R$ 773,96. Liguei para a Unimed Rio, no dia 28/10/2023, às 11:06h, protocolo nº 39332120231028013294, para pedir uma explicação, e a atendente disse que houve um engano, por parte da Unimed Rio, porque, a partir de outubro de 2023, a Unimed Rio ofereceria um anestesista, da sua própria rede de médicos e, caso o paciente optasse por ficar com outro anestesista, de sua escolha ou da equipe do cirurgião, a Unimed teria que pagar o preço da tabela do plano de saúde. Por isso o valor a ser reembolsado seria de R$ 773,96 e não o valor integral de R$1.800,00. Porém a atendente disse que Unimed Rio não observou que a cirurgia, em questão, que eu fiz, foi no dia 29/09/2023, ainda em setembro de 2023, e não em outubro de 2023. O que foi feito em outubro de 2023 foi a solicitação do reembolso e não a cirurgia. E a atendente disse para que eu entrasse em contato com a ouvidoria da Unimed Rio e solicitasse uma reanálise da solicitação de reembolso. No dia da cirurgia, 29/09/2023, lá no Hospital da Unimed, este novo modelo de pagamento da Unimed Rio, ainda não estava em vigor, tanto que, os próprios profissionais do hospital, não se preocuparam em me oferecer um anestesista da rede de médicos da Unimed Rio. Em virtude de tudo que foi exposto liguei para a ouvidoria da Unimed Rio, protocolo nº 39332120231030027941, para solicitar a reanálise da minha solicitação de reembolso e o atendente me disse que eu não teria direito ao pagamento integral do anestesista porque a solicitação do reembolso foi feita em outubro e não em setembro. Isso é um absurdo. A cirurgia foi no dia 29/09/2023. Como eu poderia solicitar um reembolso preso a uma cama de hospital? Eu só tive alta no dia 02/10/2023, tanto que a solicitação do reembolso foi realizada no dia 03/10/2023. E segue a informação que a Unimed Rio me enviou por e-mail: “A partir de 1º de outubro de 2023, caso você opte por um médico que trabalhe com uma equipe de anestesia própria, fora dos profissionais credenciados com a Unimed-Rio; o reembolso será realizado de acordo com as regras estabelecidas em seu contrato. Fique atento, pois o valor a ser reembolsado pode não ser correspondente ao montante total dos recibos apresentados.” Não há nenhuma informação comprobatória quanto a valer, o início desta nova regra, a partir da data da solicitação do reembolso e sim, caso eu optasse por um médico que trabalhasse com uma equipe de anestesia própria, o que foi feito antes do dia 1º de outubro de 2023. Logo, o pagamento tem que ser integral. O ônus da prova cabe ao acusador. A Unimed Rio tem que provar que esta nova regra de reembolso vale a partir da data da solicitação do reembolso, ou seja a partir do dia 1º de outubro, e não quando eu optei por um médico que trabalhasse com uma equipe de anestesia própria, o que foi feito antes de 1º de outubro de 2023. Segue, em anexo, o PRINT da propaganda da Unimed Rio quanto a nova regra, que recebi por e-mail. E toda a documentação (nota fiscal do anestesista, relatório cirúrgico e relatoria da anestesia), enviada na solicitação do reembolso, está datada anteriormente ao dia 1 de outubro de 2023., logo o pagamento tem que ser integral. No aguardo, de que a Proteste possa me ajudar, aproveito para reiterar protestos de consideração. Atenciosamente, Ricardo José Cavalcanti Bello Neves.

Eu enviei a Nota Fiscal do anestesista errada !!! A nota fiscal correta segue agora, em anexo, nesta mensagem aqui. Att, Ricardo José Cavalcanti Bello Neves

Liguei para a Unimed Rio, protocolo nº 39332120231119003903, para falar sobre a reclamação que fiz à Unimed Rio, registrada por meio da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - NIP/ANS - Demanda: 12520443, na qual, tive duas respostas conflitantes. Uma resposta, na plataforma da ANS, na qual, a Unimed Rio pede o ARQUIVAMENTO DA PRESENTE DEMANDA, por INEXISTÊNCIA DE INFRAÇÃO e, na segunda resposta, me enviada por e-mail, na qual, a Unimed Rio me informa que recepcionou a minha solicitação, referente ao reembolso, encaminhou para análise, autorizou e que está providenciando o pagamento integral do reembolso de R$ 1.800,00. AFINAL? A UNIMED RIO VAI PEDIR O ARQUIVAMENTO DA PRESENTE DEMANDA, POR INEXISTÊNCIA DE INFRAÇÃO, OU VAI PROVIDENCIAR O PAGAMENTO INTEGRAL DO REEMBOLSO, DE R$ 1.800,00, A QUE TENHO DIREITO, COMO A MESMA UNIMED RIO, ME INFORMOU NO E-MAIL, QUE ME FOI ENVIADO, NO DIA 16/11/2023, ÀS 15:27h? OU EU TEREI QUE ENTRAR NA JUSTIÇA, CONTRA A UNIIMED RIO, PARA TER MEU DIREITO RESPEITTADO? E, também, reclamei, nesta ligação protocolo nº 39332120231119003903 que, nos dias 13 e 16/09/2023, eu fiz duas solicitações de reembolso, respectivamente, uma de R$ 1.500,00, no dia 13/09/2023 e uma de R$ 350,00, no dia 16/09/2023. A Unimed Rio analisou as solicitações, liberou e aprovou os pagamentos, das mesmas, com data de pagamento prevista para o dia 11/10/2023, o valor de R$ 1.500,00 e com data de pagamento prevista para o dia 13/10/2023, o valor de R$ 350,00. Já se passaram mais de 1 mês da data prevista para o pagamento e, até agora, a Unimed Rio não pagou os valores que me são devidos por direito. E a Unimed Rio diz que não tem previsão de quando efetuará o pagamento. Como assim? Que absurdo! AFINAL? QUANDO A UNIMED VAI PAGAR OS MEUS REEMBOLSOS? OU EU VOU TER QUE ENTRAR NA JUSTIÇA PARA TER O MEU DIREITO RESPEITADO? Atenciosamente, Ricardo José Cavalcanti Bello Neves

Prezados, boa tarde. Espero que este e-mail os encontre bem. O caso em epígrafe versa sobre a aparente insatisfação do beneficiário quanto as regras de reembolso aplicáveis ao seu contrato de plano de saúde, que não é regulamentado pela Lei nº 9.656/98. Importante destacarmos que, antes de buscar auxílio do Proteste, no dia 31/10/2023, o beneficiário ingressou com reclamação junto à ANS, autarquia responsável por regulamentar e fiscalizar a área de saúde suplementar, e, por isso, a conduta da Unimed Rio, quanto ao caso em análise, encontra-se vinculada à determinação que a própria ANS indicará após o encerramento de sua análise. Cordialmente, Paulo PiresCaso tenha recebido essa mensagem fora do expediente, não é necessária ação imediata. Destine seu tempo livre ao seu lazer e às pessoas que você ama. Em situações de urgência, haverá solicitação expressa. Somos a 10ª melhor empresa do Rio para trabalhar. Respeito ao colaborador é um valor para nós, inclusive na gestão dos e-mails corporativos. Esta mensagem é confidencial e destinada exclusivamente a seus destinatários. Seu sigilo é protegido por lei. Caso tenha sido recebida por equívoco, a divulgação, retenção, disseminação, distribuição ou cópia são proibidas. IMPRIMA SOMENTE O NECESSÁRIO. MENOS PAPEL, MAIS ÁRVORES. Caso tenha recebido essa mensagem fora do expediente, não é necessária ação imediata. Destine seu tempo livre ao seu lazer e às pessoas que você ama. Em situações de urgência, haverá solicitação expressa. Somos a 10ª melhor empresa do Rio para trabalhar. Respeito ao colaborador é um valor para nós, inclusive na gestão dos e-mails corporativos. Esta mensagem é confidencial e destinada exclusivamente a seus destinatários. Seu sigilo é protegido por lei. Caso tenha sido recebida por equívoco, a divulgação, retenção, disseminação, distribuição ou cópia são proibidas. IMPRIMA SOMENTE O NECESSÁRIO. MENOS PAPEL, MAIS ÁRVORES.

A sua resposta está totalmente equivocada pois esta regra só passou a ser aplicada a partir de 1º de outubro de 2023, tanto que, todos os outros reembolsos anteriores a esta data, eu digo todos, foram me pagos integralmente. Logo esta regra não tem nada a ver com ao meu plano ser ou não ser regulamentado pela Lei nº 9.656/98. Se assim o fosse, todos os outros reembolsos não teriam sido pagos integralmente com o sempre foram pagos, independente do meu plano não ser regulamentado pela Lei 9.656/98. Se vocês sempre pagaram o reembolso integralmente e o meu plano nunca foi regulamentado pela Lei 9.656/98, por quê que agora vocês dizem que não pagam integralmente? E o reembolso em questão é de um procedimento anterior a esta regra a partir de 1º de outubro de 2023. O procedimento foi em 29 de setembro de 2023, logo o reembolso tem que ser integral, independente de o meu plano não ser regulamentado pela Lei 9.656/98. Sem mais, Ricardo José Cavalcanti Bello Neves

Prezado Sr. da Unimed Rio, Tanto o Sr. está equivocado que eu recebi a esta resposta, abaixo, da Unimed Rio, no dia 16/11/2023, sobre a NIP/ANS deste reembolso que eu reclamei na ANS: De: Unimed-Rio Regulação.DOC - Área de Regulação e Ouvidoria [[email protected]] Date: qui., 16 de nov. de 2023 às 15:27 Subject: ANS/NIP Informações Unimed Rio -RICARDO JOSE CAVALCANTI BELLO NEVES 0370000018452720 To: Ricardo Bello [[email protected]] Cartão: 0370000018452720 Beneficiário (a): RICARDO JOSE CAVALCANTI BELLO NEVES Interlocutor (a): RICARDO JOSE CAVALCANTI BELLO NEVES Assunto: NIP/ANS - Demanda: 12520443 Prezado Sr. Ricardo Em atenção à reclamação registrada por meio da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Unimed Rio informa que recepcionou sua solicitação referente ao reembolso, onde encaminhamos para análise, autorizamos e estamos providenciando o pagamento integral do reembolso. A Unimed - Rio adota como diretriz a permanente interação com seus beneficiários, visando à colaborativa resolução de indagações. A empresa orienta seu comportamento com base na ética e na probidade, com o intuito de prevenir qualquer eventualidade de insatisfação. Nossa equipe permanecerá à sua disposição, através de nossa Central de Atendimento 24 Horas pelos telefones 0800-079-3821 (SAC/Informações) / (21)4020-3861 (Capitais e regiões Metropolitanas), 0800-031-3861 (Demais localidades), uma de nossas Lojas de Relacionamento, através de nosso site: www.unimedrio.com.br - canal fale conosco ou através de nossa Ouvidoria no endereço www.unimedrio.com.br/ouvidoria ou pelo telefone (21) 3861–3881 que funciona de 2ª a 6ª feira das 08h às 17h exceto feriados, para o que mais for necessário. Atenciosamente, Unimed Rio. __________________________________________________________________________________________________ Em virtude do que foi exposto, acima, eu quero saber quando que o valor integral de R$ 1.800,00, referente ao meu reembolso, será atualizado no site, da Unimed Rio, pois ainda consta o valor indevido de R$ 773,96. Ou eu vou ter que buscar os meus direitos na justiça? Sem mais, Ricardo José Cavalcanti Bello Neves