RM - MULTIPARAMETRICA TRANSRETAL DA PROSTATA - NEGADA

Foi solicitado pelo médico Urologista credenciado ao sistema Hapvida, do Sr. José Mario Lavanini meu pai, que é meu dependente no plano de saúde, o qual sou Titular do Plano Julliano Allencar Lavanini, o exame de ressonância Magnética Multiparimetrica de Próstata, para que pudesse ser feito o estadiamento adenocarcinoma de próstata, o qual se trata de exame especifico e imprescindível para orientação do tratamento e diagnostico do câncer, segundo médico do mesmo. Foi solicitado pela internet a autorização do mesmo pela internet no Sistema Hapvida, e para a nossa surpresa, a operadora negou o mesmo com a justificativa abaixo informada pela atendente da mesma. 36010871 - RM - MULTIPARAMETRICA TRANSRETAL DA PROSTATA HOSPITAL RIBEIRAO PRETO INDEFERIDO 21/06/2024 Graziele ­ 22/04/2024 18:18:02h A atuação da Operadora Hapvida está vinculada à regulação do Governo Federal, através da Agência Nacional de Saúde Suplementar ­ ANS, Autarquia Federal reguladora do referido setor de saúde. As coberturas são estabelecidas pela ANS, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde determinado pela Resolução Normativa n°. 465/2021, bem como, os critérios estabelecidos pela Lei Federal n°. 9.656/1998. Após análise da solicitação de RM ­ MULTIPARAMETRICA TRANSRETAL DA PROSTATA, verificou-se que o referido procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa n°. 465/2021, bem como não se comprovou o atendimento dos critérios estabelecidos no §13° do artigo 10 da Lei n° 9656/98. Cumpre informar, ainda, que não houve cobertura extra ofertada contratualmente, não sendo, portanto, referido procedimento de cobertura obrigatória para a operadora de planos de saúde. Tal justificativa da operada fere tanto a LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022 e o Código de Defesa do Consumidor, conforme abaixo descrito. LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022 Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: “Art. 10. ............................................................................................. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 21 de setembro de 2022; 201º da Independência e 134º da República. JAIR MESSIAS BOLSONARO Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes Tatiana Barbosa de Alvarenga O presente caso se insere na hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, pois o referido tratamento foi indicado por profissional especialista, o qual detém conhecimento técnico imprescindível da necessidade de sua realização, por ser de técnica de maior precisão. No mais, houve abusividade na negativa de cobertura do exame prescrito por profissional médico, uma vez que o consumidor foi colocado em situação de excessiva desvantagem, violando os princípios do próprio contrato, que visavam preservar e restabelecer a saúde do consumidor, bem como o Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, IV e §1°, II. Nesse sentido, devem ser observados os enunciados das súmulas 96 e 102 do E. TJSP, que seguem: “Súmula 96. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. "Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Nesse contexto, é patente a violação dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor (aplicável à espécie por força da Súmula nº 100 desta Corte: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”. Por outro lado, é irrelevante que o exame indicado não esteja previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A reclamação completo está no arquivo Reclamação e Pedido a Empresa - Pai - Reclamação - RM - Mult - Arq Único - R-00