Não recebimento de reembolso

Prezados , sou titular do plano de saúde da Unimed Rio, atual Unimed Ferj. Trata-se de reclamação pelo não pagamento de solicitação de reembolso de anestesista, em cirurgia realizada em 11/03/2024. Meu filho foi submetido a uma cirurgia de emergência (apendicite) em 11/03/2024. Em 19/03/2024 demos entrada no pedido de reembolso do Anestesista pelo canal WhatsApp, protocolo n° 1152129717. Inicialmente com promessa de pagamento em 17/04/2024. Não pagaram. Hoje, 31/05/2024, quase 3 meses após a realização da cirurgia, não só não recebi o reembolso, como também não tenho mais acesso ao status de reembolso disponibilizado no site. Com o agravante de, no último acesso ao link do status de reembolso, estar discriminado o pagamento PARCIAL das despesas com anestesista. O valor efetivamente pago um total de R$3000,00, sendo R$2.500,00 para o anestesista e R$500,00 para o instrumentador cirúrgico. No status de reembolso o valor discriminado para pagamento pelo serviço do anestesista, foi R$1.182,09, e não R$2.500,00. Pergunto: 1- Qual o fundamento legal para não pagar 100% do valor? 2- Qual o motivo da demora, e do não cumprimento do prazo estabelecido pela Unimed (30 dias)? Somos clientes da Unimed há mais de 20 anos, a cirurgia foi em caráter de emergência (apendicite), dentro do hospital da própria Unimed, com anestesista credenciado pela própria unidade hospitalar da Unimed. Não tivemos nenhuma ingerência nesse aspecto, até porque num momento de urgência, e na iminência de grave dano à saúde do meu filho, não iria me preocupar se o anestesista iria cumprir a tabela de referência para reembolso (TRU) estabelecida, conforme me foi dito nas inúmeras tentativas de solução pelos canais de atendimento. Sempre recebi 100% de reembolso em cirurgias feitas por mim, e minha mãe (também cliente da Unimed), em outros hospitais particulares. Nunca tivemos problemas com prazos de reembolso, muito menos com o valor recebido que foram pagos sempre integralmente. Porque agora seria diferente dentro de uma unidade hospitalar da própria Unimed? Solicito o fundamento legal do pagamento parcial, e a solução imediata da demora do pagamento do que me é devido e de direito. Sinto-me refém não só do anestesista que cobrou o que quis, como também da Unimed que vai pagar o que acha que deve pagar. Configurando-se portanto uma situação ABUSIVA, principalmente por se tratar de uma situação de estado de perigo, em que uma ação urgente foi necessária diante da iminência de grave dano à saúde do paciente. Em tempo: já abri reclamação via WhatsApp, Fale Conosco e a Ouvidoria. Protocolos: 39332120240418010057; 39332120240418047447; 39332120240426027264; 39332120240426027262 ; 39332120240426029778; 39332120240503046954; 39332120240417014438. E o que obtive, além do silêncio sepulcral na maioria das tentativas, foram algumas respostas prontas através de e-mail. Atualmente, para piorar o desrespeito e descaso com o cliente, retiraram o link de consulta ao status de Reembolso. Lamentavelmente.

À Unimed Rio Agradeço pelo reembolso enviado em 04/06/24, porém, o reembolso foi PARCIAL. O objetivo da reclamação junto a Proteste foi por 2 motivos: o reembolso que ultrapassou o prazo (quase 3 meses se passaram); mais o ree Obtive a solução em partes.  Explico: no dia 04/06/2024 a Unimed efetuou o reembolso PARCIAL: ao invés de 100% do valor efetivamente pago ao anestesista (R$2500,00), a Unimed reembolsou (R$1.182,09) + o valor do instrumentador cirúrgico (R$500,00), perfazendo o total de R$1682,09, ao invés de R$3000,00 que foi o valor efetivamente pago na integralidade. Reitero que o caráter de urgência  da cirurgia, incorrendo em grave risco ao paciente, aliado ao fato de ter sido em hospital da Unimed, com anestesista credenciado pela própria Unimed, por si só já me dá o direito de reembolso na integralidade, sem ficar refém de tabela e valor cobrado pelo anestesista. Dessa forma, não considero como solucionado. Vou continuar com a minha reivindicação junto a Unimed. Mas fico imensamente grata pelo interesse da proteste.

À Unimed Rio Prezados, boa tarde. Agradeço pelo reembolso efetuado em 04/06/24, porém não considero encerrada a minha reclamação, pelo fato do reembolso ter sido PARCIAL. Explico: no dia 04/06/2024 a Unimed Rio efetuou o reembolso PARCIAL. Ao invés de 100% do valor efetivamente pago ao anestesista (R$2500,00), a Unimed reembolsou (R$1.182,09) + o valor do instrumentador cirúrgico (R$500,00), perfazendo o total de R$1682,09, ao invés de R$3000,00 que foi o valor efetivamente pago na integralidade. Reitero que o caráter de urgência da cirurgia, incorrendo em grave risco ao paciente, aliado ao fato de ter sido em hospital da Unimed, com anestesista credenciado pela própria Unimed, por si só já me dá o direito de reembolso na integralidade. Dessa forma, não considero como a minha reclamação por encerrada.