Recusa de reembolso em não conformidade com ANS (Cadastro CNES)

EM 10 de julho de 2024 registrei uma reclamação junto à ANS sobre a prestação de serviços do SulAmérica. Estava gestante e necessita de atendimento com fisioterapeuta pélvica e eles não possuíam nenhum profissional credenciado. Após a reclamação foi autorizado o reembolso administrativo já que ficou comprovado a falha na prestação de serviços. (Nº demanda 12962479). Em 05 de Setembro enviei toda a documentação necessária para que o valor dessas sessões fossem reembolsados. Poucos dias depois recebi a mensagem pelo aplicativo de que o pagamento não foi liberado (SR 3172942982) devido ao fato de que o Prestador de Serviços não está devidamente registrado no CNES. Em face disso, no dia 13/09/2024 registrei nova reclamação junto à ANS (nº demanda 13081682) indagando que operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES. A operadora somente pode exigir o registro do prestador de serviço no seu conselho profissional. Desta forma, se faz necessário o pagamento das sessões com fisioterapeuta pélvica. Criar obstáculos para autorizar ou pagar tratamentos aos quais os pacientes têm direito gera desgaste emocional, financeiro e, em alguns casos, pode até comprometer a saúde dos beneficiários. E a resposta foi a mesma, sem o registro no CNES não haveria pagamento. É crucial que as operadoras ajam de acordo com as normativas estabelecidas, garantindo o acesso justo e oportuno aos serviços de saúde contratados. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES. https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso Além disso, é importante considerar que quando o contrato entre o paciente e a operadora do plano de saúde não estabelece o registro no CNES como requisito para reembolso, não há base legal para a referida recusa. Ademais, mesmo que houvesse previsão contratual nesse sentido, na ausência de rede credenciada para o atendimento, a legislação consumerista, aplicável aos planos de saúde, enfatiza a posição de vulnerabilidade do consumidor, especialmente em contratos de adesão que permite a invalidação de cláusulas abusivas, excessivas e onerosas, em benefício do consumidor. Nesse sentido, em decisões judiciais, os magistrados já reforçaram a importância de considerar que, na hipótese de a clínica estar fora da rede credenciada da operadora, o cadastro no CNES mostra-se desnecessário. É ressaltado ainda que o plano de saúde não demonstrou a existência de fisioterapeuta credenciada apta ao fornecimento do meu tratamento que atendessem às especificações prescritas, sendo descabida sua negativa de reembolso com base apenas na falta de CNES da profissional. Ante todo o exposto, solicito revisão e pagamento de meu reembolso o quanto antes.

Anexo resposta referente à reclamação. Atenciosamente, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE OUVIDORIA ref:!00Di00fRst.!500U50FlKql:ref