Dica

Meu plano de saúde pode negar a cobertura

29 outubro 2008

29 outubro 2008

Vou fazer uma cirurgia e precisarei de uma órtese/prótese, meu plano de saúde pode negar a cobertura?

Não. Independente de quando seu plano de saúde foi contratado, a colocação de órteses e/ou próteses, ligadas ao ato cirúrgico, não pode ser negada.

É importante esclarecer que a colocação de órtese e/ou prótese só será negada se não estiver relacionada com a natureza da intervenção cirúrgica que o consumidor irá sofrer, como por exemplo, uma prótese mamária para uma cirurgia dental .

É verdade que alguns contratos assinados antes de janeiro de 1999, ou seja, antes da vigência da lei dos planos de saúde, apresentam restrições de cobertura para próteses/órteses.  No entanto, estas cláusulas são consideradas abusivas, pois deixam o consumidor em desvantagem exagerada, sendo incompatíveis com o equilíbrio que deve haver no contrato.

Ou seja, se o consumidor vai ter que ser submetido a uma angioplastia (cirurgia cardíaca) e foi recomendado por um profissional médico a implantação de um Stent (órtese interna cardíaca), a cobertura não pode ser negada, independente de quando seu plano de saúde foi contratado. Isso porque nesse caso a prótese/órtese é essencial para o bom êxito da cirurgia e está a ela atrelado.

Vale lembrar que a RN n. 167/2007, que estabeleceu o novo rol de procedimentos vedou, em conformidade com a Lei 9656/98, a exclusão de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico. A ANS considera como não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

Por fim cabe informar que prótese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido(Ex: pinos metálicos), e órtese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido (Ex: marca-passo, stent.).

Caso tenha dúvidas de como proceder quando for vítima desta prática abusiva, entre em contato conosco. Se você é associado, ligue para (21) 3906-3900. Se ainda não é associado, descubra como poderemos ajudá-lo pelo telefone (21) 3906-3906.


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