O que fazer em caso de negativa indevida do plano de saúde

O que fazer em caso de negativa indevida do plano de saúde?

O que fazer em caso de negativa indevida do plano de saúde?

É muito comum quando o consumidor precisa utilizar o plano de saúde para algum determinado procedimento, como um exame ou cirurgia, solicitar previamente a autorização à operadora.

Em alguns casos existem recusas que são devidas por parte da operadora, como por exemplo, quando o consumidor possui um plano somente ambulatorial – aquele que somente dá direito a consultas e exames que podem ser realizados no ambiente de ambulatório – e solicitar à operadora a autorização para internação. Neste caso, o contrato do consumidor não dá direito a utilização deste tipo de procedimento. Mas e se você tem direito a determinado procedimento e mesmo assim a operadora se recusa a atendê-lo, como proceder?

Em primeiro lugar, o consumidor deve ficar atento ao tipo de contrato que possui: somente ambulatorial, somente hospitalar e referência. Se o contrato for o contrato de referência, o consumidor tem garantido o direito ao atendimento ambulatorial e hospitalar. Além disso, vale ficar atento a época de contratação do plano, pois planos antigos, ou seja, contratados antes de 01/01/1999 somente possuem as coberturas que estão descritos no contrato.

Mas se você pesquisou e já se certificou que o seu plano garante tal procedimento/atendimento, e mesmo assim a operadora continua negando a autorização o consumidor deve em primeiro momento entrar em contato com a operadora e solicitar que a recusa seja feita por escrito.

Após receber o pedido de negativa de autorização, o consumidor deve entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e fazer uma denúncia sobre o ocorrido.

Em caso de urgência e emergência, quando o pedido é negado indevidamente, o consumidor pode ser atendido em uma rede particular e deve arcar com o custo do atendimento. Mas o cliente precisa se resguardar e reunir o máximo de provas possíveis para garantir a restituição dos valores pagos. Neste caso, ele precisa juntar os recibos pagos com o tratamento e a negativa de atendimento enviada pela operadora.

Após juntar todas as provas necessárias o consumidor deve entrar com uma ação na Justiça para conseguir a restituição do valor devido.

Os consumidores ainda podem contar com o atendimento das entidades de defesa do consumidor, inclusive a PROTESTE, que lhe ajudará a intermediar o seu caso.