Plano de saúde - tratamento para dependente químico

Plano de saúde - tratamento para dependente químico

            Nem tudo o que está escrito no contrato é o que realmente vale, pois muitas clausulas impostas em um contrato são consideradas abusivas e por isso são nulas de pleno direito. Um exemplo disso é a limitação que os planos de saúde impõem no tratamento de dependente químico. Em muitos contratos os planos estabelecem um limite de 30 dias para o tratamento de dependência química e internação psiquiátrica.

Após esse período, o paciente passaria a custear, em forma de co-participação, em 50% das despesas hospitalares. No Distrito Federal um dependente químico entrou com uma ação contra uma operadora de plano de saúde afirmando que a empresa custeou integralmente os 30 primeiros dias de internação, mas exigiu a co-participação do autor nos custos, após os 30 dias. A empresa contestou afirmando que o contrato seguia as regras da nova lei de planos de saúde (Lei 9.656/98), bem como ao Código de Defesa do Consumidor, e que a co-participação do paciente após o prazo de 30 dias de internação deveria valer, uma vez que estava prevista no contrato.

Para o juiz do caso, não deve haver uma diferenciação de tratamento nos casos de internação para recuperação de dependência química e internação para outras enfermidades. Nesse entendimento, o juiz considerou ilícita a atitude do plano em limitar os dias de internação e mandou o plano custear o tratamento adequado a dependente químico, inclusive para o caso de internação, enquanto houver prescrição médica para continuidade, sem qualquer limitação de período.

Esse também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula do contrato que limita o tempo de internação, o que poderia comprometer seriamente a saúde, a qualidade de vida e a própria vida do paciente. Com isso, a Justiça entende nula e afasta a limitação, uma vez que o tempo de tratamento e internação é definido pelo médico e não pelo paciente. As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

Em Pernambuco, em outro caso parecido, um homem, dependente químico, conseguiu na Justiça o direito de ter sua internação numa clínica para tratamento custeado pelo plano de saúde. Dessa vez, a empresa se defendeu alegando que o contrato não previa a cobertura para tratamentos de dependência química em clínicas especializadas. O juiz do processo deu razão ao paciente sustentando que o fato de o contrato excluir a cobertura para o tratamento da dependência química não pode ser uma desculpa para a operadora negar o atendimento, uma vez que, após a vigência da Lei 9656/98, passou a ser obrigatório o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo, drogas ou outras formas de dependência química.

Se o plano de saúde alegar que o contrato é válido e negar ou limitar o tempo de tratamento e internação, o paciente deverá ingressar com uma ação na Justiça. E o que foi gasto pelo paciente em razão da negativa do plano, também poderá entrar na Justiça para receber o reembolso do valor pago, além de receber uma possível indenização por danos morais.

De acordo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), havendo prescrição médica, a internação, sem limite de tempo, é um direito de quem contrata um plano de saúde.