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Reembolso plano de saúde: veja os seus direitos

16 outubro 2012

16 outubro 2012

O direito ao reembolso de plano de saúde gera muitas dúvidas aos beneficiários. Entenda as situações para saber quais são os seus direitos.

Há consumidores que afirmam receber reembolso caso se consulte com algum médico de confiança não credenciado à operadora enquanto outros afirmam que não recebem esse benefício de jeito algum. Afinal, quem tem razão? Na verdade, tudo vai depender do tipo de plano de saúde contratado pelo beneficiário.

Geralmente, nenhum plano de saúde dá direito ao reembolso, exceto em caso de urgência, emergência ou desde que não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados das operadoras.

Vale lembrar que situações de emergências são definidas como aquelas que implicam em riscos imediatos de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Já os casos de urgência são entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Caso o beneficiário corra risco imediato de vida e o hospital credenciado se recusar a atender, ele tem direito a procurar outro hospital não credenciado e poderá solicitar o reembolso posteriormente.

Mas atenção, atendimentos eletivos não dão direito a reembolso. Se você quer se consultar com o seu médico de confiança ou se prefere fazer o exame de sangue em uma clínica não credenciada, a lei não lhe garante o direito ao reembolso, por isso, o custo ficará por sua conta. 

Se você contratou o plano de saúde na modalidade de livre escolha, os direitos são outros, pois permite que o beneficiário escolha o médico/hospital de sua preferência e depois solicite o reembolso à operadora do plano. Porém, o valor a ser reembolsado será em parte e não integral, e o “valor teto” de cada reembolso irá variar de acordo com o plano/operadora contratada.

Observe também o prazo contratual para solicitar o reembolso, que geralmente é de 30 dias após a consulta. Depois do prazo, o beneficiário perde o direito.

Vale lembrar também que essas regras valem somente para os planos novos, contratados a partir de Jan/99. Os contratos antigos (anterior a Jan/99) devem respeitar o que está estabelecido no contrato.


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