Reembolso de anestesia pelo plano de saúde: conheça seus direitos
Se o cirurgião exige um anestesista que o plano não cobre, o paciente deve arcar com o valor da anestesia? Entenda as regras da ANS e não saia no prejuízo.
Imagine ter que se submeter a uma cirurgia e seu médico falar que o anestesista da sua equipe não aceita o seu plano de saúde e, portanto, a anestesia deverá ser paga à parte.
Negativa de cobertura de plano de saúde: como proceder?
Já preocupado com o procedimento cirúrgico, você passa a ter mais uma preocupação com essa despesa inesperada, afinal de contas, se já paga um alto valor no plano, não deveria ter que arcar com mais um custo.
Plano de saúde individual ainda vale a pena?
Nessas situações, as principais dúvidas dos consumidores são: a cobrança é devida? O médico pode exigir um único anestesista? O plano de saúde é obrigado a fazer o reembolso? Se o plano não me reembolsar, o que devo fazer? Entenda seus direitos com a ajuda da PROTESTE.
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Como funciona?
Para os planos que atuam em rede própria ou contratada, as operadoras devem disponibilizar os serviços de anestesia por meio dos hospitais (próprios ou contratados) ou mesmo de anestesistas credenciados, por serem de cobertura obrigatória, responsabilizando-se pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores. Ou seja, nesses casos a cobrança não pode ser feita diretamente ao consumidor.
Contudo, caso não existam anestesistas credenciados pelo plano, o consumidor poderá ser cobrado diretamente.
Nesses casos, o reembolso das despesas realizadas na cirurgia, inclusive com os procedimentos de anestesia, nas condições contratadas deve ser feito pelo plano de saúde.
Fique atento à data do contrato
A cobertura e o reembolso de anestesista dependem do contrato do seu plano de saúde. Se o plano for “antigo” (contratado antes de 01/01/1999) e der direito a reembolso ou se não especificar a rede credenciada onde você pode realizar a cirurgia, a operadora de planos de saúde será obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato.
Se o plano de saúde for "novo" (contratado a partir de 01/01/1999) e o contrato der direito a reembolso, este deverá ser integral.
Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de planos de saúde deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorárias de anestesista, na rede credenciada especificada no contrato.
O plano se recusou a te reembolsar? Conheça seus direitos
Caso no contrato você tenha direito e o reembolso não seja feito, a empresa que vendeu o plano estará descumprindo a legislação por não garantir a cobertura contratada. Até, porque, segundo o artigo 7º da Resolução 428 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano de saúde é responsável pelo reembolso do procedimento.
Ainda, se o procedimento for de emergência, o plano deve reembolsar imediatamente e cobrir o procedimento, mesmo que o anestesista não seja credenciado ao plano de saúde, conforme Resolução 259 de 2011 da ANS, que em seu artigo 3 estabelece os seguintes prazos para cobertura dos planos:
• Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até 7 dias úteis;
• Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
• Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis;
• Consulta/sessão com nutricionista: em até 10 dias úteis;
• Consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis;
• Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis;
• Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 dias úteis;
• Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 dias úteis;
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias úteis;
• Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis;
• Procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 dias úteis;
• Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis;
• Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis; e
• Urgência e emergência: imediato.
O que fazer?
Caso tenha problemas com reembolso de procedimento de anestesia junto ao plano de saúde, comunique à ANS e não deixe de registrar sua reclamação no nosso canal Reclame.
Além disso, você pode ligar para nosso Serviço de Defesa do Consumidor pelo número 4003-3907.
