Mais rigor na punição de Planos de Saúde

Os novos critérios anunciados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para suspensão temporária da comercialização de planos de saúde é uma vitória do consumidor. A PROTESTE Associação de Consumidores tem cobrado, desde 2010, a criação de instrumentos de monitoramento e aplicação de penalidades pela reincidência das operadoras de Planos de Saúde na prática de negativa de cobertura.

No canal SOS Paciente, que funcionou por seis meses no ano passado, numa parceria da PROTESTE com a Associação Paulista de Medicina (APM), a negativa de cobertura representou quase 17% das reclamações e, na ANS em 2012, representou 72% das queixas (55.171). São diversas as dificuldades que os consumidores brasileiros vêm enfrentando para obter os serviços de assistência à saúde através da rede credenciada disponibilizada pelas operadoras.

Mecanismos adotados pelas operadoras inviabilizam o acesso do consumidor não só à rede credenciada, mas também ao atendimento integral de sua saúde, em clara afronta aos direitos dos consumidores e à própria Constituição Federal.

Por meio do Procedimento de Notificação de Investigação Preliminar (NIP), notava-se que as empresas reiteradamente descumpriam os prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, previstos na RN 259. Agora passaram a ser considerados todos os itens relacionados à negativa de cobertura, como o rol de procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorização para os procedimentos.

A primeira avaliação com os novos critérios será divulgada em julho próximo, quando as empresas serão comparadas em relação às garantias de atendimento, previstas na RN 259, dentro do mesmo segmento e porte, e evolutivamente, em relação a seus próprios resultados.

As operadoras de planos de saúde que não cumprem os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS, estão sujeitas a multas de R$ 80 mil ou de R$ 100 mil para situações de urgência e emergência. E, em casos de descumprimento reiterado, a medidas administrativas, como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.

Na avaliação da ANS, os planos de saúde recebem notas de 0 a 4, em que 0 significa que o serviço atendeu às normas e 4 é a pior avaliação possível. Os planos com pior avaliação – durante dois períodos consecutivos – estão sujeitos à suspensão temporária da comercialização. Quando isso ocorre, os clientes que já tinham contratado o serviço continuam no direito de usá-lo, mas a operadora não pode aceitar novos beneficiários nestes planos.

As operadoras de planos de saúde vêm sendo monitoradas pela ANS desde dezembro de 2011, de acordo com a RN 259 que determina prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias. Neste período, a Agência apresentou quatro relatórios de monitoramento, que resultaram em três medidas de suspensão da comercialização de planos de saúde.

No total, foi suspensa temporariamente a comercialização de 396 planos de 56 operadoras. Destas, 16 foram reincidentes no não cumprimento da norma durante os quatro períodos de monitoramento e, portanto, indicadas para a abertura de processo do regime especial de Direção Técnica para correção das anormalidades administrativas e assistenciais graves. Outras 11 operadoras foram convocadas para assinar Termo de Compromisso com a ANS para adoção de medidas de melhoria como: estrutura de rede, marcação de procedimentos, central de atendimento e práticas de gestão das demandas assistenciais.

O consumidor deve estar atento. Caso não consiga agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano dentro do prazo máximo previsto, ou tenha negadas as coberturas previstas em contrato, deverá, tendo em mãos o número do protocolo dado pela operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no sítio eletrônico da Agência (www.ans.gov.br) ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.