Estão em vigor novas regras para agilizar atendimento por operadoras de planos de saúde

Já estão valendo as regras da Resolução Normativa 395 da Agência Nacional de Saúde (ANS), que obriga as empresas de planos de saúde a implantar unidades de atendimento presencial em horário comercial, durante os dias úteis, nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Estão isentas as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, filantrópicas e de autogestão.

As operadoras de grande porte também têm de disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, sete dias por semana. E as operadoras de médio porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, deverão oferecer atendimento telefônico em horário comercial nos dias úteis.

A resolução também determina que as operadoras forneçam o número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial, independentemente do canal pelo qual a solicitação foi feita, ou qual seja a sua finalidade. 

As empresas, quando demandadas, devem fornecer imediatamente informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial, esclarecendo se há cobertura prevista no rol da ANS ou no contrato. 

A ANS também estabeleceu prazo de até cinco dias úteis para que as operadoras respondam aos beneficiários sobre a negativa para realização de procedimentos ou serviços, informando detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nos casos de procedimentos de alta complexidade ou atendimento em regime de internação eletiva, o prazo é de até dez dias úteis. E para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

As operadoras também deverão arquivar pelo prazo de 90 dias e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro. 

O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. E também poderão ter acesso aos registros dos atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido. 

Em caso de descumprimento, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a empresa também está sujeita a multa – neste caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil. "Sem efetiva fiscalização, essas regras podem não sair do papel", adverte Maria Inês Dolci, coordenadora institucional da PROTESTE.

A PROTESTE Associação de Consumidores enviou ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda em janeiro, quando foi publicada a resolução, dando prazo até 15 de maio para as empresas se adaptarem, lamentando a decisão da agência de restringir apenas às operadoras de grande porte a obrigatoriedade do atendimento telefônico 24 horas, sete dias por semana.

E também lamentou que direitos importantes do consumidor, como a gratuidade do serviço e a garantia de atendimento a pessoas com deficiência visual, auditiva ou de fala, não tenham sido contemplados na Resolução Normativa 395, que estabeleceu novas regras para melhorar o atendimento dos planos de saúde.

Na avaliação da entidade, a nova resolução não reflete a realidade atual dos consumidores, que se deparam com a inexistência ou ineficiência dos canais de atendimento disponibilizados pelas empresas de planos de saúde, e sendo prejudicados na resolução de seus problemas.

A Associação critica a limitação das novas regras aos atendimentos relacionados à cobertura assistencial, e que a ANS tenha deixado de lado os atendimentos referentes a informações e reclamações de natureza não assistencial, como rescisão ou qualquer outra demanda ligada ao serviço prestado pela operadora. 

A PROTESTE também considera curto o prazo de 90 dias para arquivo do atendimento, por dificultar o acesso dos consumidores aos seus registros. Para a Associação, é fundamental trazer para a Resolução Normativa algumas regras do Decreto n° 6.532, de 31 de julho de 2008, do atendimento telefônico, de forma a reiterar direitos já garantidos. Por isso, defende que os atendimentos sejam arquivados por no mínimo três anos e as gravações telefônicas, por um ano. Considerando a possibilidade de os problemas não se resolverem na esfera extrajudicial, é importante que o consumidor tenha a garantia da prova pelo prazo de pelo menos um ano, caso resolva resolver reclamar seus direitos pela via judicial.